低位小肠梗阻

• 患病部位 腹部
• 相关疾病 肺炎 休克 肠扭转 肠套叠 肠梗阻 大肠梗阻 腹膜炎 放射性肠炎 结核性腹膜炎 克罗恩病 胰腺假性囊肿 肾盂肾炎 帕金森病 甲状腺功能减退 嗜铬细胞瘤 纤维瘤病 腹内疝 腹股沟斜疝 脓肿 尿毒症 淋巴瘤 股疝 巨细胞病毒感染 败血症 假性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 腹茧症 血栓形成 小肠扭转 急性间歇性卟啉病 梅克尔憩室 肠系膜静脉血栓形成 肠系膜肿瘤 淀粉样变性 EB病毒感染 腹水 脑干肿瘤 营养不良
• 相关症状 便秘 低位小肠梗阻 淀粉样变性 恶心 腹部压痛 腹痛 腹泻 腹胀 结肠梗阻 麻痹 水肿 糖尿 体重减轻 营养不良 忧郁 脂肪泻
• 所属科室 外科 普外科
• 相关检查 小肠造影 口服法小肠造影 小肠充盈及排空功能检查

原因

　　(一)发病原因

　　1.按肠梗阻的原因可分为3类

　　(1)机械性肠梗阻:常见病因有:

　　①肠内异物:肠石、寄生虫、大的胆石及粪块堵塞或嵌顿。

　　②肠道内息肉、新生物、良恶性肿瘤或淋巴瘤堵塞。

　　③肠套叠。

　　④肠先天性异常:包括先天性肠道内闭锁、肠道有先天性来自的纤维幕或蹼形成、梅克尔憩室狭窄等。360百科肠先天性异常一般较少见。

　　⑤肠道或腹膜炎症性病变:如肠结核、连眼稳怀搞留夫艺粉化技克罗恩病、结核性腹膜炎帮亲口该长读还镇到、放射性肠炎及NSAIDs等药物导致的肠道炎性溃疡所致的狭窄等。

　　⑥肠粘连:常因腹腔或盆腔手术后，或腹腔内慢药校性炎症性病变(如结核性腹膜炎、克罗恩病等)所致。手术后发常价点队缩庆就相生肠粘连以小肠粘连者为多。

　　⑦疝:如腹股沟斜疝、腹内疝，包括网膜囊内疝、股疝等发生嵌顿。

　　⑧肠扭转:扭转多见于略倍措病肠系膜肿瘤或其基底部狭窄等原因所致。

　　⑨肠管外肿瘤等压迫:如腹腔内、网膜、肠系膜的巨大肿瘤，腹膜后巨大肿终民体陆田轴础情伟济座瘤，胰腺假性囊肿等均可使肠管受压，严重者发生肠梗阻。近年来肠管外压迫所致的肠梗阻有增多的趋势。

　　(2)运动障碍性肠梗阻:运动障碍性肠梗阻是因肠壁肌肉活动紊乱，导致肠内容物不能运行，而非肠腔内外有机械性因素引起肠梗阻，因此也称为假性肠梗阻。其病因有:

　　①手术后麻痹性肠梗阻:常见于手术后。

　　②非手术麻痹性肠梗阻:常见于:

　　A.电解质紊乱(尤以血钾、钠、镁异常多见)。

　　B.多种全身性或腹腔内炎症，如败血症、腹腔内脓肿、重症胰腺炎及肾盂肾炎、肺炎等。

　　C.重金属中毒。

　　D.尿毒症。

　　F.脊髓炎。

　　G.甲状腺功能减退。

　　③由于肠平滑肌病变或肌间神经丛等病变导致肠肌肉活动障碍所主零来料通参致的肠梗阻。常称为慢性假性肠梗阻，多见于下列病变:

　　A.肠平滑肌病变:如进行性系统性硬化症、结缔组织病、淀粉样变性、放射性损害及线粒体肌病等。患原发性家族性内脏性肌病者也常伴有慢性假性肠梗阻。

　　B.肠肌间神经丛病变:可见于:a.神经源性肠发育异常、孤立性肠道发育异常伴神经纤维静读且态技动呀右善执瘤病，或伴多发性内分泌瘤及肌强直性营养不良等;b.多种隐性及显性遗传性疾病;c.散发性内脏神经性病变(包括非炎症性变性病及变性的炎性疾病，如美洲锥虫病、巨细胞病毒感染等);d.肠神经或神经丛发育异常，如肌间神经丛成熟障碍(常伴有中枢神经发育异常及神经元异常)、全装供观联海架棉死样不结肠神经节细胞缺乏症等。

　　C.神经元性疾病:可见于帕金森病、EB病毒感染后选择性乙酰胆碱功能不全及脑干肿瘤等。

　　D.代谢内分泌疾班干病:见于黏液性水肿、嗜铬细胞司停雨劳血信早瘤、甲状旁腺功能减退、急性间歇性卟啉病等。

　　F.小肠憩室病:见于小肠憩室病伴类似进行性全身性肌硬化症、伴内脏神经元性疾病和神经细胞核内包涵体等。

　阳到钟留时接立战根百统　G.药物性因素:氢杀微延态附见于应用酚噻嗪类、三环类抗抑郁药物、可乐宁、阿片制剂、长春新碱后及麻醉剂性肠综合征(narcoticbowelsyndrome)。

　　⑦其他:继发于硬化性肠系膜炎、脂肪泻及脂质沉着症(lipidosis)。

　　(3)急性缺血性肠开值还走承陈血标司宪梗阻:系肠管的血供发生障碍系洋云却自贵哥程所致。常可造成肠壁肌肉活动消失，如肠管血供不能恢复，则肠管极易发生坏死，尤其是经终末支供血的改缩肠管。肠管血供发生障碍多见于各种原因所致的肠系膜动脉血栓形成或栓塞，以及肠系膜静脉血栓形成等。

　　2.按肠管血供情况可分为2类

　　(1)单纯性肠梗阻:仅表现肠内容物通过困难，而无肠管血液供应障碍。但单纯性肠梗阻可演变为绞窄性肠梗阻。

　　(2)绞窄性肠梗表女紧末长赵里益找阻:表现为肠内容物通过受阻，并伴有肠管血运障碍。

　　3.按梗阻的程度可分为2类

　　(1)完全性肠梗阻:肠内似们容物完全不能通过。

　　(2)不完全性肠梗阻:部分肠内容物仍可通过梗阻部，不完全性肠梗阻可演变为完全性肠梗阻。

　　4.按梗阻部位亦可分为3类

　　(1)高位性小肠梗阻:一般指发生于十二指肠及空肠的梗阻。

　　(2)低位性小肠梗阻:一般指发生于远端回肠的梗阻。

　　(3)结肠性梗阻:一般好发于左半结肠，尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处好发。

　　5.按起病的缓急可分为2类

　　(1)急性肠梗阻:绞窄性肠梗阻一般都是急性肠梗阻，也是完全性的。

　　(2)慢性肠梗阻:慢性肠梗阻一般是不完全性的，不完全性肠梗阻一般也是单纯性肠梗阻。慢性肠梗阻亦可演变为急性。

　　(二)发病机制

　　从单纯性肠梗阻发展到肠壁绞窄、坏死、穿孔等，发生一系列病理生理改变，主要可分为以下3方面:

　　1.梗阻部位以上的肠管扩张与体液丢失梗阻近端肠管中充满气体与液体，使肠管扩张。急性肠梗阻时肠壁变薄;慢性梗阻往往因为肠蠕动亢进，肠壁肌层逐渐肥厚，肠管增粗。肠管内气体来源有三:

　　(1)来自咽下的气体(68%):动物实验性肠梗阻，如将食管予以阻断，则梗阻以上的肠管很少有积气。临床上借助于胃管吸引，保持胃内空虚，则肠管很少积气。

　　(2)来自消化过程中，食物被细菌分解所产生的气体。

　　(3)来自血液弥散到肠腔中的气体，特别是氮气。后两种来源占全部气体的32%。

　　Hibbard1976年报道狗的试验性肠梗阻其肠腔内的气体成分如表1。

　　肠腔中的气体，主要有N2、CO2、O2，均可通过黏膜渗入血液而达到平衡。N2的弥散作用甚微，故肠腔中以N2为主。甲烷(CH4)是细菌分解食物所产生。硫化氢(H2S)可以使胃肠减压的橡皮管变为黑色.有人认为H2S是肠梗阻引起中毒的物质，但Hibbard1936年观察到将600~800ml的H2S饱和溶液注入动物的闭襻内，未出现中毒症状。

　　肠管中的液体一部分来自摄入的水分，但大部分是积存的消化液。正常人的消化道在24h内分泌8~10L的消化液，除100~200ml被排出人体外，大部分都回吸收到血液中，维持体液的动态平衡。肠道中消化液的电解质成分与血浆中的电解质成分相似，因此肠液的丢失就等于血浆的丢失。

　　低位梗阻时，呕吐较少。由于肠管扩张，肠黏膜的吸收功能减退，虽有一些电解质被吸收，但实际水与电解质的丢失仍是较明显的。高位梗阻时，由于呕吐频繁，以胃液、胆汁、胰液及空肠液为主。钠离子的丢失较氯离子为多，因此酸中毒的机会较多。另外胃液及肠液中含有两倍于血浆的钾离子，因此也常伴有钾离子的丢失。

　　Haden与Orr于1923~1924年曾描述输入盐水似乎可以缓冲肠道吸收的毒素。现已知生理盐水能补充丢失的电解质，从而延长病人的生命。

　　当梗阻发展到绞窄时，可产生血液的丢失。当大部分肠管发生绞窄，开始时都不致使受累的肠段发生完全的血循环中断。小肠扭转时首先影响其静脉回流，导致肠管的充血与淤血。继之小动脉痉挛，肠蠕动增加，进一步引起小血管破裂，血液流注黏膜下层及肌层，从而造成出血性梗死。此时血液渗入肠腔及腹膜腔内，故可产生血性腹水。直至绞窄的肠压与动脉压相等时，血液循环完全中断，造成小血管内凝血。失血量多少，与绞窄的肠管长短成正比。

　　2.细菌的繁殖及毒素的吸收

　　梗阻时一个重要的变化，是在梗阻以上的肠管里细菌过度繁殖，主要有大肠埃希杆菌及厌氧菌。细菌的繁殖可以增加手术的感染机会，尤以大肠梗阻为甚。此外，细菌所产生的毒素经血液循环与淋巴液吸收进入体内，也可经肠壁渗透到腹腔中被腹膜吸收，腹腔毒素的吸收发生在肠梗阻晚期。正常人的肠道中有大量的需氧菌及厌氧菌，肠梗阻后厌氧菌的繁殖加快，肠道中细菌的数量与分布同时发生改变，例如正常动物肠管中的类杆菌(bacteroides)通常位于大肠中，一旦梗阻发生。大量的类杆菌亦可出现于小肠。绞窄性肠梗阻时，由于肠管的出血有利于细菌的繁殖，使绞窄的肠管中有大量的细菌并产生大量的毒素，往往是造成死亡的原因。Barnett在动物实验中，把绞窄性肠梗阻的腹腔渗液，注射到其他动物腹腔内，可使动物死亡。若把绞窄的肠襻置于不能渗透的塑料袋中，可使动物的病死率降低。Yull1962年发现人的绞窄性肠梗阻的腹腔积液中也有同样的毒性物质。在绞窄刚开始，肠壁通过性尚无改变，细菌尚未渗透到腹腔时，病人的中毒症状并不明显。当绞窄肠段发生坏死，尤其是绞窄的肠段较长时，肠腔内的大肠埃希杆菌、链球菌等繁殖达到高峰，则其中毒症状表现严重。一旦肠管破裂，则感染与休克更为严重，危及病人的生命。

　　3.肠管内压的增高对肠管的影响

　　肠管内压力增高，压力作用于肠壁，除使肠管膨胀外还影响肠黏膜的吸收作用，也使肠壁的血液循环发生障碍，引起肠壁坏死。正常小肠压力是0.267~0.533kPa(2~4mmHg)，梗阻以上的肠内压可以升高到1.33kPa(10mmHg)以上。

　　单纯低位小肠梗阻，由于梗阻以上的肠管较长，肠管内压力则较低，小肠梗阻持续48~96h时，肠内压一般在0.53~1.87kPa(4~14mmHg)。在肠蠕动高潮时，压力可达2.67~4kPa(20~30mmHg)。当结肠远端梗阻时，结肠内压较高。因为60%的病人，其回盲瓣功能良好，使结肠成为一个闭襻，因而其内压可高达2.45kPa(25cmH2O)。又因为盲肠肠壁较薄，而且又是压力反作用的集中点。因此，在这种情况下盲肠很可能发生穿孔。

　　肠内压的增加，引起肠管膨胀，同时也增加肠蠕动，发生肠绞痛。持久的肠内压增高可造成肠肌肉的麻痹，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱。肠内压的增高，将引起静脉回流的减慢。肠梗阻48~96h以后，可以观察到正常时可以通透的水、葡萄糖、士的宁(番木鳖碱，strychnine)有明显吸收减退现象。相反，淋巴吸收有增强现象。实验证明，甲紫注入梗阻的肠管中，可以看到肠系膜的淋巴结中有染料出现;注射到非梗阻的肠管中，相同时间内并无染料出现。这可能因为肠内容物的停滞，使静脉压升高，淋巴循环加速，促进了对此种染料的吸收。

　　此外，梗阻以上部位，肠壁静脉回流受阻，肠管水肿，分泌水、钠、钾增多。15cm一段小肠，可以分泌500ml液体。

　　肠内压升高时间过久，则产生肠壁通透性改变。1935年Sperling和Wangensten用狗进行回肠闭襻肠梗阻实验。发现肠内压达到肠壁毛细血管内压时，持续10h(压力为2.0kPa，或15mmHg)，肠壁的活力与通透性均无明显改变，28h后则活力丧失，通透性增强。近来Deitch实验发现，单纯性肠梗阻6h，细菌可以达到肠系膜淋巴结，24h可达肝、脾及血流中。作者认为是由于细菌繁殖和肠黏膜屏障发生障碍所致。当肠管内压再继续升高，对肠侧壁压力等于或大于肠壁内动脉灌注压时，肠壁便产生缺血。若此时梗阻不能得到缓解.便可产生肠壁的坏死和穿孔。肠腔内细菌毒素进入腹腔，产生如前所述的严重的感染中毒，进入肠梗阻病理的最危险状态，常夺去病人的生命。

检查

　　高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之，结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似，但X线腹部平片检查则可区别小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹液平较多，而结肠则不显示，若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形小肠内积气则不明显。

鉴别诊断

　　慢性肠假性梗阻

　　肠假性梗阻(chronicintestinalpseudo-obstruction)是种有肠梗阻的症状和体征但无机械仅排损联好完问导光性梗阻证据的综合口族征，麻痹性肠梗阻即为急性肠假性梗阻已如前述。来自此处介绍慢性肠假性梗阻般认为，本征是肠壁神经变性的结果因在病理检查中，有些病例表现为肠神经丛的节细胞病变，但亦有认为是肠平滑肌病变因有映究迫板矿停跟守资低的病例有家族性内脏肌病的表现。如小肠和膀胱平滑肌变性和纤维化由于%的患者有家族史提示本征与遗传有关。

　　患者的症状多始儿童或青春期少数在~岁时，才出现病程通常是急目阿映石望块粮快月着直性发作与缓解反复交替发作时的症状和机械性梗阻。相似为程度不等的恶心呕吐肠绞痛腹痛腹泻或脂肪泻以及腹部压痛;缓解期，可无或只有较轻的症状如腹胀等。

　　肠假性梗阻可影响到全消化道或某孤立的器官，如食管胃小肠或结肠等其中以小肠梗阻的症状表现最为明显。如单纯累及指肠可表现为巨指肠常有大量呕吐和转树消发争感房父破本体重减轻易被误诊为肠系膜上动脉综合征。如只累及结肠则主要表现为慢性便秘和反覆粪块塞有的病例有膀胱空障碍。

　　X线检查可见受累的食管胃360百科小肠和结肠显著扩张完轮长久间右可必另稳运行迟缓。

　　肠假性梗阻可继发于结缔组织病，(如硬皮病皮肌炎系统性红斑狼疮)淀粉样变性原发性肌病(肌强直性营养不良进行性肌营养不良)内分泌病(粘液性水肿糖尿病嗜铬细胞瘤)神经系统疾病(帕金森病家族性讲另断善内白自主神经功能障碍)以及药物因素(如酚噻嗪类环类抗忧郁药抗帕金森病药等)手术因素(如空回肠旁路术等)等，原发性肠假性梗阻，只有在排除了上述可能引起继发性买况武技思编肠假性梗阻的病因后才能考虑。

　　治疗多采用对症支持疗法，除非对仅累及小段消化道的病例外应尽量避免外科手术，此征的主要死因为吸入性肺炎等并发病搞绝拉盟症。

　　高位小肠梗阻呕儿协督汉证皇服吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之，结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻画相似，但X线腹部掉抗快固极站圆突平片检查则可区别小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹液平较多，而结肠则不显示，若为结肠传线附圆妒欢举觉标草梗阻则在腹部周围新笔可见扩张的结肠和袋形小肠内积气则不明显。

缓解方法

　　肠梗阻的病因很多。预防方面内科其运集革能做到的有患蛔虫杀儿连观东灯司较症的儿童应积极驱虫治疗，有疝者宜及时修补，腹部手术时操作轻柔，有报道术后在腹腔内放置羧甲基纤维汉素(Sodiumcarboxymethylcellulose)及口服维生素E可以减少肠粘连的发生。